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要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
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要介護5
疾患
診断病名
主治医お名前
その他特記事項
ADL
食事
自立
並べ替え等が必要
一部介助
全介助
経管栄養
胃ろう
排泄
自立
一部介助(後拭き等)
全介助
トイレ
ポータブルトイレ
尿器
紙おむつ
入浴
自立
一部介助
全介助
シャワー浴
機械浴
清拭
室内移動
独歩
伝い歩き(杖、歩行器等)
車椅子自走
車椅子介助
寝たきり
認知症
同じ話をする
物忘れ
鍋焦がし
理解力低下
意思疎通困難
その他
ご希望居室形態
一般室
特別室
その他
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